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用药错误预防及管理临床实践指南的质量评价与内容分析
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作者 谭然 曾宪涛 +3 位作者 曹英娟 吕晓燕 申林 夏京花 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2019年第6期867-873,共7页
目的评价用药错误预防及管理相关临床实践指南,为减少临床用药错误、提高护士给药安全提供参考。方法计算机检索指南发布主要网站、专业学会网站和电子文献数据库,检索时限为建库至2019年1月31日,应用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisa... 目的评价用药错误预防及管理相关临床实践指南,为减少临床用药错误、提高护士给药安全提供参考。方法计算机检索指南发布主要网站、专业学会网站和电子文献数据库,检索时限为建库至2019年1月31日,应用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research EvaluationⅡ,AGREEⅡ)评价循证指南,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017)对基于专家共识的指南进行评价,并总结分析各指南的推荐内容。结果共纳入10部临床实践指南,其中循证指南4部,基于专家共识的指南6部;1部循证指南的总体质量评价为A级,3部为B级,指南整体质量较高。纳入的6部专家共识指南总体评价结果均为“纳入”。从10部指南共提取27条关于给药错误预防和管理的推荐意见。结论纳入的用药错误预防及管理临床实践指南质量整体较高,其推荐意见可为进一步规范临床用药,提高临床用药安全提供依据。 展开更多
关键词 错误 错误 临床实践指南 质量评价 临床指南研究与评价工具 患者安全
儿童用药错误案例分析及药师在错误防范中的作用 预览
2
作者 曹爽 张琳 +2 位作者 李英 张雷 胡利华 《安徽医药》 CAS 2019年第11期2308-2312,共5页
目的通过用药错误案例分析,探讨药师在用药错误识别和防范中的作用。方法采用回顾性研究和描述性的统计方法,对2016年1月至2018年12月国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院上报的用药错误案例进行统计并分析用药错误的级别、... 目的通过用药错误案例分析,探讨药师在用药错误识别和防范中的作用。方法采用回顾性研究和描述性的统计方法,对2016年1月至2018年12月国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院上报的用药错误案例进行统计并分析用药错误的级别、类型、引发错误的原因、涉及人员、引发用药错误的药品情况等。结果2016年1月至2018年12月共上报682例用药错误案例,其B级用药错误数量最多,占比98.2%,C级用药错误其次,占比1.8%。用药错误类型中药品用量错误占比最大,占比54.3%;引发用药错误的主要原因为:知识欠缺、技术不熟练,培训不足等;引发差错的人员主要为主治医师及初级药师;药师拦截用药错误605例,占比88.7%。结论儿童用药错误中最常见的是处方环节用量错误。药师对减少用药错误的发生、促进合理用药有着极大的帮助,并具有积极作用。 展开更多
关键词 错误 儿童 学服务
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超剂量服用维生素D2片致幼儿维生素D中毒
3
作者 刘宗炎 陈超阳 +3 位作者 谢娴婷 张桂青 周颖 崔一民 《药物不良反应杂志》 CSCD 2019年第3期225-226,共2页
1例女婴自1岁半起不规律服用家长自行在药店购买的维生素D2片(0.25mg/片,每片含10000IU维生素D2,每次1片,每日1~3次,偶尔漏服)。5个月后,出现多饮、多尿症状,每日饮水量大于2000ml,0.5~1h排尿1次,夜间排尿>5次,尿量最多时可达3400ml... 1例女婴自1岁半起不规律服用家长自行在药店购买的维生素D2片(0.25mg/片,每片含10000IU维生素D2,每次1片,每日1~3次,偶尔漏服)。5个月后,出现多饮、多尿症状,每日饮水量大于2000ml,0.5~1h排尿1次,夜间排尿>5次,尿量最多时可达3400ml/d,尿色透明如清水样。症状出现3周后在外院实验室检查示血钙4.34mmol/L,血磷2.65mmol/L,24h尿钙8.0mmol,怀疑维生素D中毒,嘱家长停用维生素D2片,给予补液、利尿等治疗,3d后血钙降至3.60mmol/L。6d后转入北京大学第一医院,继续给予补液及对症治疗,低钙低磷饮食。8d后复查,血钙2.47mmol/L,24h尿钙2.7mmol,患儿多饮、多尿症状改善,好转出院。出院后1个月电话随访,患儿多饮、多尿症状消失,尿常规正常。 展开更多
关键词 维生素D 物过量 中毒 错误 儿童
国内护士给药错误相关研究的计量分析与对策 预览
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作者 谭然 曹英娟 +1 位作者 郭卫婷 吕晓燕 《护理研究》 北大核心 2019年第15期2663-2670,共8页
[目的]通过系统分析与护士给药错误相关的护理研究现状,了解护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因,为制定住院病人给药错误的预防策略提供依据。[方法]确定检索策略及文献的纳排标准,系统收集近5年护士给药错误相关的中文文献,将纳... [目的]通过系统分析与护士给药错误相关的护理研究现状,了解护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因,为制定住院病人给药错误的预防策略提供依据。[方法]确定检索策略及文献的纳排标准,系统收集近5年护士给药错误相关的中文文献,将纳入文献中护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因进行统计分析。[结果]共纳入文献44篇,涉及护士给药错误2 618例次。“5R”类错误、漏给药是主要给药错误类型,其中药物错误、病人错误、漏给药分别占22.33%、20.83%、18.77%;静脉途径给药最多,占61.44%;12篇文献涉及5种损伤结局分级标准,无伤害和轻度伤害占96.18%;发生班次方面,63.33%发生在A班(08:00~16:00);工作年限≤5年的护士发生给药错误的比例高达73.54%;违反操作规程占48.61%。[结论]临床上给药错误受到多种因素影响,亟待规范事件报告内容及标准,进一步研究安全有效的管理措施并制定本土化实践指南。 展开更多
关键词 错误 安全 病人安全 原因分析 不良事件 文献计量分析
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即将进入临床实习护生的高危药品知识掌握度现状调查 预览
5
作者 王玫艳 黄俊婷 +2 位作者 李朵朵 王凌 姚晚侠 《安徽医药》 CAS 2019年第5期1028-1032,共5页
目的探究不同学历、不同学制、即将进入临床实习的护生对高危药品知识的掌握度,为即将进入临床实习的护生在临床实习前行高危药品知识培训和进院前教育提供相关依据作参考。方法行自行设计问卷的问卷调查法,对即将进入临床实习的554名(... 目的探究不同学历、不同学制、即将进入临床实习的护生对高危药品知识的掌握度,为即将进入临床实习的护生在临床实习前行高危药品知识培训和进院前教育提供相关依据作参考。方法行自行设计问卷的问卷调查法,对即将进入临床实习的554名(来自8所相关实习学校)的护生行进院前高危药品知识掌握度现况调查并行统计分析。结果①对20个高危药品条目行问卷调查正确应答率大于60%的条目仅有3个;②来自不同学历、不同学制、即将进入临床实习的护生对高危药品知识掌握的情况各不相同,其差异有统计学意义(P<0.05);③高危药品知识掌握率相对较低的是学历相对较低的护生;④高危药品知识掌握率相对较好的是学制相对长的护生。结论即将进入临床实习的护生对高危药品相关知识的掌握度总体欠缺。护生进入临床实习前应该开展形式多样的高危药品相关知识教育和培训势在必行,特别是短学制的低学历护生。 展开更多
关键词 教育 护理 临床实习 危险因素 错误 安全管理 基于能力的教育 知识 高危
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阿司匹林过量致耳聋和全血细胞减少
6
作者 韩晗 王蓉 谢诚 《药物不良反应杂志》 CSCD 2019年第2期156-157,共2页
1例69岁女性患者因记忆混乱,误服大剂量阿司匹林肠溶片(4.86 g、2次/d)。服药3次后出现听力下降;服药7次时(累积服药剂量达34.02 g)被家属发现后停药并送至医院。听力测试提示为感音神经性耳聋,实验室检查发现全血细胞减少,白细胞计数最... 1例69岁女性患者因记忆混乱,误服大剂量阿司匹林肠溶片(4.86 g、2次/d)。服药3次后出现听力下降;服药7次时(累积服药剂量达34.02 g)被家属发现后停药并送至医院。听力测试提示为感音神经性耳聋,实验室检查发现全血细胞减少,白细胞计数最低1.9×109/L,红细胞计数最低3.0×1012/L,血红蛋白最低99 g/L,血小板计数最低39×109/L。给予补液和对症治疗。18 d后患者听力恢复正常,白细胞计数8.4×109/L,红细胞计数3.7×1012/L,血红蛋白123 g/L,血小板计数113×109/L。 展开更多
关键词 阿司匹林 物过量 错误 听觉丧失 全血细胞减少
厦门市妇幼保健院2015至2017年用药错误报告分析 被引量:1
7
作者 李云送 林闽 +2 位作者 陈权耀 王凌嵩 陈瑶 《药物不良反应杂志》 CSCD 2019年第5期339-345,共7页
目的了解厦门市妇幼保健院用药错误(ME)的发生情况及主要特点。方法收集厦门市妇幼保健院院内ME提报系统2015年1月1日至2017年12月31日收到的全部ME报告,主要就ME发生时间、分类、分级、涉及药品及错误引发因素进行分析。ME分级在采用9... 目的了解厦门市妇幼保健院用药错误(ME)的发生情况及主要特点。方法收集厦门市妇幼保健院院内ME提报系统2015年1月1日至2017年12月31日收到的全部ME报告,主要就ME发生时间、分类、分级、涉及药品及错误引发因素进行分析。ME分级在采用9级(A~I级)分级的基础上再分为潜在错误(错误隐患和发生错误但未将药品发给患者)和出门错误(发生错误且已将药品发给患者)。结果共收集到ME报告18944例,其中错误发生在处方开具环节之前者12例,均未涉及到患者;发生在处方开具及之后各环节者18932例,其中231例为出门错误,出门错误占所有ME的1.22%,同期开具处方的患者共3553074例(按挂号例数计),ME发生率为0.53%,出门错误发生率为0.07‰。潜在错误和出门错误发生率最高时段均为13:00—13:59,分别为21.87‰(1120/51248)和0.18‰(9/51248)。18944例ME中错误类型居前3位者依次为处方错误(77.37%,14657例)、调剂/摆药错误(17.35%,3286例)和遗漏/配送错误(2.22%,421例)。18944例ME报告中分级为A、B、C、D级者分别为6例(0.03%)、18821例(99.35%)、111例(0.59%)和6例(0.03%),无E~I级ME。引发ME的因素以人员因素居首位[59.65%(11301/18944)],其次为环境因素[17.71%(3355/18944)]。结论厦门市妇幼保健院ME发生率为0.53%,以未对患者造成伤害的轻型错误为主。ME发生的高峰时段为13:00—13:59,主要错误类型为处方错误,主要引发因素为人员因素。研究结果有助于制订有针对性的防范措施,减少ME的发生。 展开更多
关键词 妇女 儿童 妇幼保健中心 错误
人性化护理管理在临床护理工作中对护理相关不良事件及护理质量的影响 预览
8
作者 侯建芳 《实用医技杂志》 2019年第1期111-112,共2页
护理不良事件是指是指由于医疗护理行为造成患者住院时间延长或死亡,进而引起的不必要医疗纠纷,其包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、坠床、药物外渗、管道滑脱等,易增加患者经济压力,影响患者转归[1,2]。因此采取有效的护理管理对不... 护理不良事件是指是指由于医疗护理行为造成患者住院时间延长或死亡,进而引起的不必要医疗纠纷,其包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、坠床、药物外渗、管道滑脱等,易增加患者经济压力,影响患者转归[1,2]。因此采取有效的护理管理对不良事件进行防范,严格执行手术安全核查制度,预防及控制院内感染,防止药剂、机械、病菌对人体的伤害,避免不必要的医疗纠纷发生[3]。鉴于此,本研究进一步探讨人性化护理管理在临床护理工作中对护理护理质量及不良事件发生率影响,现报告如下。 展开更多
关键词 人性化护理管理 临床护理工作 护理质量 不良事件 医疗纠纷 住院时间 护理行为 错误
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护士给药错误发生原因及集束化防范对策 预览
9
作者 程玉青 李梦雄 彭芳 《世界最新医学信息文摘》 2019年第61期289-289,293共2页
目的探讨护士给药错误发生原因,制定防范对策,确保病人用药安全。方法回顾分析护士发生的49例给药错误不良事件。结果针对给药错误原因制定了包括个人和系统方面的集束化防范对策。结论积极应对护士给药错误,加强医护沟通,加强护士的培... 目的探讨护士给药错误发生原因,制定防范对策,确保病人用药安全。方法回顾分析护士发生的49例给药错误不良事件。结果针对给药错误原因制定了包括个人和系统方面的集束化防范对策。结论积极应对护士给药错误,加强医护沟通,加强护士的培训与继续教育,严格落实各项制度和流程,合理调配人力资源,加强多学科之间的合作,推进患者用药安全的持续改进。 展开更多
关键词 错误 原因分析 集束化 对策
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给药错误事件根因类型信息指标的确定与电子上报系统设计 预览
10
作者 吕晓凡 史婷奇 +4 位作者 郑雅宁 陆瑶 程建平 陈雁 陆巍 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2019年第2期13-17,共5页
目的确定给药错误事件电子上报系统的根因类型信息项,以实现事件根因类型分析的结构化、自动化。方法参考根因分析理论框架,研究小组初步拟定给药错误事件根因类型信息项并形成函询问卷,以德尔菲法确定给药错误事件根因类型结构化信息内... 目的确定给药错误事件电子上报系统的根因类型信息项,以实现事件根因类型分析的结构化、自动化。方法参考根因分析理论框架,研究小组初步拟定给药错误事件根因类型信息项并形成函询问卷,以德尔菲法确定给药错误事件根因类型结构化信息内容,由软件工程师根据上报表模块设计需求,开发给药错误事件根因分析结构化电子上报系统。结果给药错误事件电子上报表根因类型结构化信息内容有激发问题(一级指标)18项,提示答案(二级指标)84项;开发的电子上报系统有上报模块和报表模块,报表模块有查询和分析功能。结论确定的根因类型信息涵盖了质量管理的主要因素,上报系统能帮助护理管理者快速:有效地查寻给药错误事件的根本原因,并根据高发原因采取针对性管理措施,提高管理效率及效能。 展开更多
关键词 错误 根因分析 德尔菲法 指标体系 电子上报系统
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2019年十大医疗技术危害 预览 被引量:1
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作者 艾慧坚 肖明朝 《中国医院院长》 2019年第9期20-23,共4页
医疗机构应切实识别、分析自己机构内存在的问题,并制定措施、制度和流程,以解决这些问题。2018年10月1日,美国急救医学研究所(ECRI)发布了新一年度的《2019年十大医疗技术危害》,比往年早发布了一个月左右,在该报告中依然列出了2019年... 医疗机构应切实识别、分析自己机构内存在的问题,并制定措施、制度和流程,以解决这些问题。2018年10月1日,美国急救医学研究所(ECRI)发布了新一年度的《2019年十大医疗技术危害》,比往年早发布了一个月左右,在该报告中依然列出了2019年医疗机构应当重视的十个医疗技术危害问题. 展开更多
关键词 呼吸机 错误 输液泵 移位系统 内窥镜 患者安全 清洁液
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与药品说明书有关的用药错误防范指导原则
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作者 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 +2 位作者 中国药学会医院药学专业委员会 药物不良反应杂志社 孙培红 《药物不良反应杂志》 CSCD 2019年第2期92-97,共6页
药品说明书是指导医师开具处方和患者合理用药的具有法律效力的文本。以《中国用药错误管理专家共识》为依据,合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专家委员会和... 药品说明书是指导医师开具处方和患者合理用药的具有法律效力的文本。以《中国用药错误管理专家共识》为依据,合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专家委员会和药物不良反应杂志社组织医学、药学和法学专家制定《与药品说明书有关的用药错误防范指导原则》。与药品说明书有关的用药错误包括药品遴选错误、药房药品管理错误和临床用药错误。与药品说明书有关用药错误的风险因素包括系统因素(说明书自身缺陷)和人为因素(医师、药师、护士、患者对药品说明书的理解有误或执行不当)。与说明书有关用药错误的防范策略包括技术策略(强制与约束策略、药品说明书信息收集与检测的自动化与信息化)和管理策略(相应的规章制度、教育与信息服务)。本指导原则适用于各级医疗机构中与药品说明书信息维护、药品遴选、药品管理及药品使用相关的医务人员和依照说明书应用药品的患者。 展开更多
关键词 说明书 错误 指导方针
电子处方系统安全警示研究进展
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作者 刘宝刚 李晓玲 +3 位作者 闫素英 王瑞丽 张滨 崔晓辉 《药物不良反应杂志》 CSCD 2019年第1期36-42,共7页
电子处方系统安全警示研究始于20世纪90年代,警示形式主要分为侵入性和非侵入性两类。警示内容主要包括药物相互作用、肾功能不全患者用药、老年人潜在不适当用药、抗菌药物不合理使用、妊娠用药及药物过敏警示等。相对于非侵入性警示... 电子处方系统安全警示研究始于20世纪90年代,警示形式主要分为侵入性和非侵入性两类。警示内容主要包括药物相互作用、肾功能不全患者用药、老年人潜在不适当用药、抗菌药物不合理使用、妊娠用药及药物过敏警示等。相对于非侵入性警示和非分级警示,设置侵入性警示和分级警示后的处方修改率明显提高;设置药物相互作用警示后的处方修改率较高,而设置老年人潜在不适当用药及药物过敏警示后的处方修改率较低。多数研究认为使用电子处方安全警示系统后处方错误率有所下降,影响其有效性的主要因素是警示疲劳。影响安全警示接受率的因素主要包括警示界面设置(颜色,形状等),警示的内容和药物的种类,警示严重程度是否分级,是否给出处方修改的具体建议,警示重复率的高低,以及处方者的专业水平等。美国、英国、日本等发达国家电子处方系统安全警示的发展较为成熟,医院普及率较高。国内电子处方系统安全警示研究开展较晚,有待进一步加强。 展开更多
关键词 错误 患者安全 决策支持系统 临床 电子处方 提醒者系统
典型案例情景再现联合关键流程安全培训在呼吸内科患者中的应用 预览
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作者 吴伊莎 刘妙君 吴淑彬 《护理实践与研究》 2019年第8期39-41,共3页
目的 探讨典型案例情景再现联合关键流程安全培训在呼吸内科患者给药错误防范中的应用效果。方法 我科2018年4月进行针对给药安全护理中的典型案例情景再现联合关键流程安全培训,实施前(2018年1-3月)完成给药护理服务450例,实施后(2018... 目的 探讨典型案例情景再现联合关键流程安全培训在呼吸内科患者给药错误防范中的应用效果。方法 我科2018年4月进行针对给药安全护理中的典型案例情景再现联合关键流程安全培训,实施前(2018年1-3月)完成给药护理服务450例,实施后(2018年5-6月)完成给药护理服务460例,比较实施前后护理人员安全给药能力、不良事件发生率和护理人员对培训方式满意度。结果 实施后护理人员安全给药能力评分与培训方式满意度评分显著高于实施前,给药不良事件发生率显著低于实施前,(P<0.05)。结论 典型案例情景再现联合关键流程安全培训,可显著提高科室护理人员安全给药能力,降低给药不良事件发生风险,提高护理人员满意度。 展开更多
关键词 案例教学 流程培训 呼吸内科 错误 预防
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老年2型糖尿病患者睡前误用门冬胰岛素致严重低血糖
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作者 杜宪 叶银梅 +2 位作者 孙培环 蔡江霞 闫新春 《药物不良反应杂志》 CSCD 2019年第2期144-145,共2页
1例77岁女性2型糖尿病患者睡前误将门冬胰岛素16 U作为甘精胰岛素皮下注射,1 h 后出现反应迟钝、言语混乱。急查血糖为2.8 mmol/L,立即予50%葡萄糖注射液40 ml静脉注射,给予面罩吸氧和持续心电监护。30 min后患者血糖为8.4 mmol/L。调... 1例77岁女性2型糖尿病患者睡前误将门冬胰岛素16 U作为甘精胰岛素皮下注射,1 h 后出现反应迟钝、言语混乱。急查血糖为2.8 mmol/L,立即予50%葡萄糖注射液40 ml静脉注射,给予面罩吸氧和持续心电监护。30 min后患者血糖为8.4 mmol/L。调整患者的降糖方案为门冬胰岛素8、10、8 U分别在3餐前15 min皮下注射,甘精胰岛素注射液18 U睡前皮下注射。6 d后,患者空腹血糖7.0~8.3 mmol/L,餐后2 h血糖9.1~10.2 mmol/L。 展开更多
关键词 胰岛素 低血糖症 错误
护理敏感质量指标在护理持续质量改进中的应用效果 预览
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作者 孙晓敏 汪虹 许方蕾 《全科护理》 2019年第8期986-988,共3页
[目的]探讨应用护理敏感质量指标在护理持续质量改进中的效果。[方法]自2016年1月起,收集全院各病区护理敏感质量指标数据,定期对收集的数据进行动态分析,针对存在护理质量问题进行持续质量改进。比较2016年、2017年住院病人满意度、住... [目的]探讨应用护理敏感质量指标在护理持续质量改进中的效果。[方法]自2016年1月起,收集全院各病区护理敏感质量指标数据,定期对收集的数据进行动态分析,针对存在护理质量问题进行持续质量改进。比较2016年、2017年住院病人满意度、住院病人跌倒发生率、院内压疮发生率、给药错误发生率情况。[结果]住院病人满意度2017年比2016年略有提升,差异无统计学意义(P>0.05);住院病人跌倒发生率2017年与2016年同比下降了0.005%;院内压疮发生率2017年与2016年同比下降了0.06%;给药错误发生率2017年与2016年同比下降了0.07%,差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]应用护理敏感质量指标能促进护理持续质量改进,使护理质量持续提升。 展开更多
关键词 护理敏感质量指标 跌倒 压疮 错误 护理持续质量改进
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思维导图在防范临床护士给药错误中的应用 预览
17
作者 陆婧 王小玲 《中国临床新医学》 2019年第7期798-800,共3页
目的观察思维导图在防范临床护士给药错误中的应用效果,为护士防范给药错误提供安全指引。方法对该院2016-06~2017-05发生的给药错误事件进行原因分析,并将拟定的对策绘制成给药错误风险防范思维导图,对临床科室护理人员进行集中培训,... 目的观察思维导图在防范临床护士给药错误中的应用效果,为护士防范给药错误提供安全指引。方法对该院2016-06~2017-05发生的给药错误事件进行原因分析,并将拟定的对策绘制成给药错误风险防范思维导图,对临床科室护理人员进行集中培训,使护士全面了解给药错误的原因及其防范措施。在对护理人员进行思维导图培训前及该思维导图应用后第3个月,对护理人员进行关于给药错误原因及防范措施的理论考核,并比较该思维导图应用前后1年内(2016-06~2017-05和2017-09~2018-08)护理人员给药错误发生率。结果应用给药错误风险防范思维导图3个月后235名护理人员理论考核得分均高于应用前,差异有统计学意义(P<0.05)。应用该思维导图后1年内(2017-09~2018-08)的给药错误发生率(0.05‰)较应用前1年(0.15‰)降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论给药错误风险防范思维导图可有效提高护士对给药错误风险的认知并加强防范,增强护士落实防范措施的执行力,降低给药错误的发生率。 展开更多
关键词 护理管理 不良事件 错误 思维导图
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1例给药错误的根本原因分析 预览
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作者 李梦玲 王富兰 +4 位作者 肖明朝 赵庆华 沈馨 《中国卫生质量管理》 2019年第2期58-61,共4页
针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相... 针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。 展开更多
关键词 错误 不良事件 根本原因分析 患者安全
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全国临床安全用药监测网2012至2017年甲氨蝶呤片用药错误报告分析 被引量:2
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作者 张青霞 闫素英 +2 位作者 李晓玲 曾艳 王育琴 《药物不良反应杂志》 CSCD 2018年第3期187-192,共6页
目的了解和分析甲氨蝶呤片用药错误发生情况及其相关因素以避免或减少不良事件的发生。方法收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2017年9月21日收到的来自全国各地的所有用药错误报告,从中筛选出甲氨蝶呤片用药错误报告;并主要... 目的了解和分析甲氨蝶呤片用药错误发生情况及其相关因素以避免或减少不良事件的发生。方法收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2017年9月21日收到的来自全国各地的所有用药错误报告,从中筛选出甲氨蝶呤片用药错误报告;并主要对用药错误的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析。结果2012年9月22日至2017年9月21日,全国临床安全用药监测网收到我国25省市204家医院上报的用药错误报告共25 119例。甲氨蝶呤片用药错误报告占总用药错误报告的0.14%(35/25 119)。甲氨蝶呤片的严重用药错误报告(E-I级)占总严重用药错误报告的3.18%(7/220)。35例甲氨蝶呤片用药错误报告涉及34例患者,其中包括男性16例,女性18例,年龄25-87岁。34例患者包括类风湿性关节炎20例、银屑病6例、系统性红斑狼疮2例、白血病2例、结缔组织病1例、多发性肌炎1例、高血压1例以及毒性弥漫性甲状腺肿1例。35例用药错误中,B级错误18例(51.43%),C级9例(25.71%),D级1例(2.86%),E级1例(2.86%),F级5例(14.28%)以及I级1例(2.86%)。严重性用药错误报告占甲氨蝶呤片用药错误的20.00%。4例患者兼有剂量错误和给药频次错误。在甲氨蝶呤片用药错误中以给药频次错误居首位,占53.85%(21/39)。所有患者均将“每周1次”误为“每天1次”。其次为剂量错误,占总数的30.77%(12/39)。再次为品种错误,占7.69%(3/39)。在引发甲氨蝶呤片用药错误的人员中,医师占74.29%(26/35),药师占17.14%(6/35),患者/家属占8.57%(3/35)。医师引发26例甲氨蝶呤片用药错误,其中24例被药师发现并拦截。药师引发的6例用药错误中,3例被药师、1例被医师发现并拦截,未致患者伤害。未被拦截的4例和由患者或其家属引发的3例均为严重型用药错误,其中 展开更多
关键词 甲氨蝶呤 物相互作用 错误 一级预防 频次
全自动单剂量药品分包机应用的利弊与建议 预览 被引量:2
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作者 谢群莉 《中国乡村医药》 2018年第9期65-66,共2页
药品调剂是医院药学的主要工作之一,调剂的质量直接影响患者的治疗与安全。据不完全统计,每年由于给药错误引起的风险事故发生率为2.4%,占所有风险事件的38%[1]。根据2011年原卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》:住院(病房)药品调剂... 药品调剂是医院药学的主要工作之一,调剂的质量直接影响患者的治疗与安全。据不完全统计,每年由于给药错误引起的风险事故发生率为2.4%,占所有风险事件的38%[1]。根据2011年原卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》:住院(病房)药品调剂室对注射剂按日剂量配发,对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。为了降低摆药差错的风险性,我院引入全自动单剂量药品分包机(以下简称分包机),用于住院患者的口服药分包。现分析应用分包机的利弊与建议。 展开更多
关键词 品调剂 单剂量 包机 住院患者 医院 错误 事管理 医疗机构
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