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210例老年择期手术患者术前用药情况评价及药物重整 预览
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作者 张微微 孟慧杰 +3 位作者 谢吉科 席庆 颜妍 胡永芳 《中国药房》 CAS 北大核心 2019年第1期110-114,共5页
目的:调查并评价老年择期手术患者术前用药情况,为临床药师对老年患者术前用药的管理提供参考。方法:以2015年10月-2016年10月在北京清华长庚医院进行择期手术的210例老年患者为研究对象,药师对其进行药物重整,获取其疾病及用药信息,并... 目的:调查并评价老年择期手术患者术前用药情况,为临床药师对老年患者术前用药的管理提供参考。方法:以2015年10月-2016年10月在北京清华长庚医院进行择期手术的210例老年患者为研究对象,药师对其进行药物重整,获取其疾病及用药信息,并依据《老年患者最佳术前评估指南》对术前用药情况(如用药适应证、用法用量、相互作用、药物选择及术前是否需要停用等)进行分析及评价,提供相关用药建议。结果:在210例患者中,男性132例(62.86%)、女性78例(37.14%),平均年龄(69.96±7.67)岁;43.81%的患者患有3种以上疾病,13.33%的患者患有5种以上疾病;31.43%的患者术前长期用药≥5种;38.10%患者存在2种以上用药风险;110例(52.38%)患者术前用药中包含术前应避免使用的药物(如抗血小板聚集药),23例(10.95%)患者存在潜在不适当用药(如质子泵抑制药),12例(5.71%)患者存在应谨慎使用的药物(如阿司匹林),35例(16.67%)患者包含术前应继续使用的药物(如β受体阻滞药);药师通过药物重整及术前用药评估为患者和医师提出如停药等用药建议共计177例次(患者71次、医师106次),最终采纳率分别为100%、95.28%。结论:老年患者术前合并疾病多、用药风险因素多、多重用药常见,应重视术前用药管理;药物重整是开展老年患者术前用药管理的有效途径,老年患者术前用药评估及分析对保证临床用药安全具有重要意义。 展开更多
关键词 老年患者 药物重整 术前用药 用药安全
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某院559例药品不良事件调查分析 预览
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作者 成美 卞海林 +3 位作者 彭伟 缪阳 凌柏 张婷 《中国药业》 CAS 2019年第4期96-99,共4页
目的促进合理用药,提高临床用药安全。方法采用回顾性分析法,收集2013年至2017年某院住院患者发生的药品不良事件(ADE),主要从超适应证、超疗程、选药不当、溶剂选择及剂量不当、给药剂量不当、给药频次不当、滴速未标、未冲管等方面进... 目的促进合理用药,提高临床用药安全。方法采用回顾性分析法,收集2013年至2017年某院住院患者发生的药品不良事件(ADE),主要从超适应证、超疗程、选药不当、溶剂选择及剂量不当、给药剂量不当、给药频次不当、滴速未标、未冲管等方面进行重点分析。结果 559例ADE中,包括用药错误337例(60.29%),ADR 222例(39.71%);用药错误发生率排名前三位的原因依次为滴速未标(149例,44.21%),溶剂量选择不当(67例,19.88%),未冲管(60例,17.80%);药品分类排名靠前的是中药制剂(87例,25.82%)及抗菌药物(75例,22.26%);用药错误类型中报告为"严重的"者18例(5.34%)。结论医疗机构应重视合理用药,通过管控及临床药师的处方点评,降低用药错误发生率。 展开更多
关键词 药品不良事件 用药错误 用药安全 合理用药
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关注抗肿瘤类高警示药品的用药安全
3
作者 梅隆 李飒 甄健存 《中国医院药学杂志》 CAS 北大核心 2019年第3期310-312,共3页
学习美国卫生系统药师协会最新发布的防范化疗和生物治疗的差错指南,结合我国日常工作,探讨从遴选药品到安全使用整个用药闭环各环节的警示点。用药风险不容忽视,优化和全面关爱患者需要团队参与服务。医疗机构、医师、药师、护士、生... 学习美国卫生系统药师协会最新发布的防范化疗和生物治疗的差错指南,结合我国日常工作,探讨从遴选药品到安全使用整个用药闭环各环节的警示点。用药风险不容忽视,优化和全面关爱患者需要团队参与服务。医疗机构、医师、药师、护士、生产企业和监管部门应各负其责,并加强沟通交流,多角度获取信息、了解潜在风险,提供专业技术支持和服务来提高用药安全性。抗肿瘤类药物无论是品种、剂型、给药方案都有其复杂性,有很多可能因疏失带来的风险,所以每个环节都要不断学习,持续改进,确保安全。 展开更多
关键词 化疗药 生物制剂 高警示药品 药品安全
基于非惩罚制度下989例用药错误事件回顾性分析与风险防范
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作者 亓菁菁 徐小平 +2 位作者 林莉 李民浩 徐梓钦 《中国医院药学杂志》 CAS 北大核心 2019年第7期757-761,共5页
目的:通过回顾性分析989例用药错误(medication error,简称ME)事件,明确用药错误的环节并提出针对性改进措施,为保障患者用药安全提供依据。方法:采用回顾性分析法对989例ME不良事件进行统计分析,包括ME分级、分类、错误环节、发生原因... 目的:通过回顾性分析989例用药错误(medication error,简称ME)事件,明确用药错误的环节并提出针对性改进措施,为保障患者用药安全提供依据。方法:采用回顾性分析法对989例ME不良事件进行统计分析,包括ME分级、分类、错误环节、发生原因、事件责任主体及上报人员分布情况。结果:ME分级中,B级ME发生率最高占60.77%;ME主要发生在处方开具与转录环节占68.35%,其次是给药监测环节占22.14%;ME分类中用药剂量错误,用药途径错误,遗漏用药,用药频次错误,混淆药品错误居前五位,占比依次为23.96%,15.17%,14.36%,9.50%,6.88%;医护人员用药知识技能培训不足是导致ME的主要原因;ME的责任主体以医师为主占62.90%,其次是护士占30.03%;ME主要是由药师上报占64.71%。结论:医师处方错误是造成ME的首要原因,药师参与是保障用药安全的关键,提高医护人员的整体风险意识水平和综合素质是减少ME的重要途径,医院应进一步加强用药安全信息化建设及用药安全培训以保障患者用药安全。 展开更多
关键词 非惩罚制度 用药错误 用药安全 回顾性分析 风险防范
头孢哌酮/舒巴坦所致不良反应分析
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作者 赵小琳 《智慧健康》 2019年第8期30-33,共4页
目的分析2018年我院头孢哌酮/舒巴坦所致不良反应发生的一般规律及特点,探讨针对该品种引起不良反应的预防措施及干预处置方式,为保障临床安全用药提供参考。方法调查资料时间从2017年12月至2018年12月,从医院不良反应监测中心收集头孢... 目的分析2018年我院头孢哌酮/舒巴坦所致不良反应发生的一般规律及特点,探讨针对该品种引起不良反应的预防措施及干预处置方式,为保障临床安全用药提供参考。方法调查资料时间从2017年12月至2018年12月,从医院不良反应监测中心收集头孢哌酮/舒巴坦导致的不良反应共计29例,提取其中相关资料进行统计分析,探讨该药所致不良反应发生的人群特点、临床表现、发生原因,并制定相应的预防和干预措施。结果 75.86%头孢哌酮/舒巴坦所致不良反应发生在用药后,头孢哌酮/舒巴坦所致不良反应以皮肤损害为主(57.14%)。大多数患者的不良反应症状最终好转,少数严重的不良反应(17.24%)导致患者住院时间延长。结论规范抗菌药物合理使用,重视不良反应监测,保障患者用药安全。 展开更多
关键词 头孢哌酮/舒巴坦 不良反应 预防措施 安全用药
临沂市24家医疗机构用药安全现状的调查分析 预览
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作者 邱彦龙 王涛 +5 位作者 张雪松 孙文强 陈燕 赵敏 李峥嵘 孙夫东 《中国药房》 CAS 北大核心 2019年第5期581-586,共6页
目的:了解临沂市24家公立医疗机构(简称“医院”)的用药安全现状及城乡用药安全的差异。方法:应用美国医疗安全协会(ISMP)等制定的ISMP自评表[包括10个关键元素(Ⅰ-Ⅹ,如“Ⅰ患者信息”“Ⅱ药品信息”)、20个核心特征及270个评估项目]... 目的:了解临沂市24家公立医疗机构(简称“医院”)的用药安全现状及城乡用药安全的差异。方法:应用美国医疗安全协会(ISMP)等制定的ISMP自评表[包括10个关键元素(Ⅰ-Ⅹ,如“Ⅰ患者信息”“Ⅱ药品信息”)、20个核心特征及270个评估项目]对临沂市24家医院进行调查;统计并分析各医院及其中城市与乡村医院10个关键元素的实施率,对其中实施率最低的关键元素列出前10个评估项目;比较城市与乡村医院实施率差异最大的关键元素及对前10个评估项目进行排序;并采用雷达图进行直观的比较与分析。结果:共收集到24家医院的调查结果,其中城市和乡村医院各有12家;24家医院10个关键元素之间的实施率相差较大,实施率最高的是“Ⅶ环境因素、工作流程及人员配备模式”(56.55%),最低的是“Ⅱ药品信息”(26.77%);在“Ⅱ药品信息”的33个评估项目中,实施率最低的是项目36(12.50%,与阿片类药物相关的内容)。在12家城市医院与12家乡村医院10个关键元素的实施率中,差异最大的关键元素是“Ⅳ药品标签、包装和命名”(相差44.44%,59.72%vs.15.28%),差距最大的评估项目为“Ⅸ患者教育”中的项目199(与患者主动参与用药相关)差异最大(城市医院为58.33%,乡村医院为4.17%)。结论:对临沂市24家医院用药安全的调查结果表明,各医院在各项上均尚待改进,特别是在“Ⅱ药品信息”的实施上;乡村医院应加强对患者的用药教育。 展开更多
关键词 临沂市 ISMP自评表 城市医院 乡村医院 用药安全 雷达图
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西药房高危药品的管理与用药安全探析 预览
7
作者 李雪岩 《世界最新医学信息文摘(电子版)》 2019年第3期3-4,共2页
目的分析西药房高危药品的管理现状及用药安全。方法对2017年3月至2018年10月本院西药房的药品管理现状进行回顾分析,通过对药房内的高危药品施行管理干预措施,来提高临床用药安全性。结果管理前,共发生76例不良事件,包括18例药品摆放... 目的分析西药房高危药品的管理现状及用药安全。方法对2017年3月至2018年10月本院西药房的药品管理现状进行回顾分析,通过对药房内的高危药品施行管理干预措施,来提高临床用药安全性。结果管理前,共发生76例不良事件,包括18例药品摆放错误、10例警示牌损坏、35例用错药、13例药物中毒;管理后,共发生22例不良事件,包括8例药品摆放错误、2例警示牌损坏、10例用错药、2例药物中毒。管理后的药品不良事件明显少于管理前P<0.05。结论通过对本院西药房管理现状的分析,针对药品管理问题采取有效的管理干预措施,减少药房不良事件,为临床用药安全提供保障。 展开更多
关键词 西药房 高危药品 管理现状 用药安全
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医联体内合理用药信息化管理系统构建与应用
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作者 曹伟灵 许夏燕 +2 位作者 叶陈丽 刘江 张友恒 《中华医院管理杂志》 CSCD 北大核心 2019年第4期335-337,共3页
合理用药、保证患者用药安全,一直是药事管理的重要内容。作者介绍了罗湖医院集团在医联体内实施合理用药信息化管理的实践。其主要通过构建包括采购供应管理、调剂管理、用药干预和用药指导4个方面的信息化平台,实现对药品的闭环管理,... 合理用药、保证患者用药安全,一直是药事管理的重要内容。作者介绍了罗湖医院集团在医联体内实施合理用药信息化管理的实践。其主要通过构建包括采购供应管理、调剂管理、用药干预和用药指导4个方面的信息化平台,实现对药品的闭环管理,使药品使用全程可监管、可溯源,提高患者用药安全性。 展开更多
关键词 信息服务 医疗联介体 合理用药 用药安全 管理系统
西药房抗生素管理与用药安全分析 预览
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作者 李莉 《中国卫生产业》 2019年第7期122-123,共2页
目的探讨西药房加强抗生素管理对用药安全的影响效果。方法选择该院2015年2月-2016年2月期间收治的360例患者为研究对象,根据随机抽样法将其分为两组,其中对照组行常规用药管理,而观察组则运用抗生素管理,对两组患者的用药安全情况进行... 目的探讨西药房加强抗生素管理对用药安全的影响效果。方法选择该院2015年2月-2016年2月期间收治的360例患者为研究对象,根据随机抽样法将其分为两组,其中对照组行常规用药管理,而观察组则运用抗生素管理,对两组患者的用药安全情况进行比较分析。结果与对照组比较,观察组的不良反应发生率低,组间对比差异有统计学意义(P<0.05);两组的抗生素使用种类比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过实施西药房抗生素管理,能够提高抗生素的合理用药率,降低不良反应发生率,确保用药安全。 展开更多
关键词 抗生素 西药房 合理用药 用药安全
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蒋健运用芍药甘草汤量效探索临床经验
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作者 王莹 杨蒋伟 +3 位作者 赵婧玮 赵文芳 纪晓丹 蒋健 《上海中医药杂志》 2019年第1期26-28,共3页
介绍蒋健教授逐渐增加芍药甘草汤用量治疗遗尿、胸痛、转筋和腹痛的临床验案,分析其相关学术观点。认为芍药甘草汤组方简单、价廉效优,主治适应证广。当投药无效或常规用量疗效不理想时,在辨证辨病准确的前提下,可通过增加方中某些关键... 介绍蒋健教授逐渐增加芍药甘草汤用量治疗遗尿、胸痛、转筋和腹痛的临床验案,分析其相关学术观点。认为芍药甘草汤组方简单、价廉效优,主治适应证广。当投药无效或常规用量疗效不理想时,在辨证辨病准确的前提下,可通过增加方中某些关键药物份量取效。 展开更多
关键词 芍药甘草汤 量效关系 用药安全 临床验案 蒋健
我院胸外科临床医师绩效考核体系的构建与实施 预览
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作者 林妍霏 杨剑 高树庚 《中国医院管理》 北大核心 2019年第5期54-55,共2页
为提高临床医师工作积极性,中国医学科学院肿瘤医院胸外科采用Delphi法,借鉴平衡计分卡和关键指标法,构建并实施了本科室临床医师绩效考核体系,对本科室各级医师进行精细化绩效考核,为确保医疗质量和医疗安全提供了的有力工具。
关键词 绩效考核 科室管理 临床医师 医疗质量 医疗安全
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跌倒的药源性因素及干预策略 预览
12
作者 陈瑞玲 《药品评价》 CAS 2019年第6期13-15,58共4页
跌倒是我国导致伤害死亡的第四位原因。导致跌倒的原因中,药物因素占相当大比例,本文从药物因素的角度阐明易发生跌倒风险的原因及分析易致跌倒药物的种类,并提出干预策略,促进临床合理使用药物,降低跌倒发生率。
关键词 跌倒 药源性疾病 用药安全
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878例药品不良反应报告 预览
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作者 傅瑞春 黄炳川 +2 位作者 洪佳妮 李甄凌 郑建宇 《中国医院用药评价与分析》 2019年第1期102-105,共4页
目的:了解泉州市中医院(以下简称“我院”)药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)的发生特点及规律,为临床安全用药提供参考。方法:对2016-2017年我院上报国家ADR监测系统的878例ADR报告进行回顾性分析。结果:878例ADR中,51~<61... 目的:了解泉州市中医院(以下简称“我院”)药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)的发生特点及规律,为临床安全用药提供参考。方法:对2016-2017年我院上报国家ADR监测系统的878例ADR报告进行回顾性分析。结果:878例ADR中,51~<61岁患者所占比例最高(185例,占21.07%);女性患者455例,略多于男性(423例);静脉给药引发的ADR最多;发生ADR的怀疑药品主要为抗菌药物,其次为抗肿瘤药;ADR主要累及消化系统,其次为皮肤及附件;严重的ADR主要涉及抗肿瘤药。结论:应加强对中老年患者和静脉给药途径的ADR监测,并将抗菌药物、抗肿瘤药作为ADR重点监测药物,以减少ADR的发生,保障患者的用药安全。 展开更多
关键词 药品不良反应 报告 分析 安全用药
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某院老年住院患者超说明书用药的调查研究 预览
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作者 边蓉 周黎琴 钱袁媛 《中国处方药》 2019年第5期5-7,共3页
目的分析某院住院老年患者超说明书用药现状,促进临床合理用药。方法统计2015年1月~6月某院住院的老年患者,采用分层抽样,每月抽取150条医嘱,连续6个月,共计医嘱900条医嘱,覆盖7个主要相关临床科室,了解各科室超说明说用药的一般情况。... 目的分析某院住院老年患者超说明书用药现状,促进临床合理用药。方法统计2015年1月~6月某院住院的老年患者,采用分层抽样,每月抽取150条医嘱,连续6个月,共计医嘱900条医嘱,覆盖7个主要相关临床科室,了解各科室超说明说用药的一般情况。结果抽取全院老年住院患者医嘱共计900条,其中超说明书用药医嘱共计86条(占总医嘱数的9.56%);超适应证、改变溶剂和超给药频率的医嘱占总医嘱的占比居前三位,分别为2.67%、2.33%、1.78%;超说明书用药占比较高的前三位是心内科(16.78%)、皮肤科(14.15%)和消化内科(12.39%)。结论各科老年患者均存在超说明书用药情况,可能存在潜在的风险,需加强管理,提高老年患者用药安全。 展开更多
关键词 超说明书用药 老年患者 住院医嘱 用药安全
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临床药师对心内科住院患者的药物重整实践 预览
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作者 郭慧 田茹兰 郭茜 《中国医院用药评价与分析》 2018年第3期427-429,432共4页
目的:探讨心内科患者住院期间发生的非故意用药差异,探讨临床药师在药物重整方面的作用。方法:以2017年2月—2017年5月在山西省心血管病医院心内科住院的成年患者作为研究对象,确定最佳可能用药清单与医嘱之间的差异,将差异分为故意... 目的:探讨心内科患者住院期间发生的非故意用药差异,探讨临床药师在药物重整方面的作用。方法:以2017年2月—2017年5月在山西省心血管病医院心内科住院的成年患者作为研究对象,确定最佳可能用药清单与医嘱之间的差异,将差异分为故意用药差异和非故意用药差异,评估非故意用药差异的潜在危害。结果:共纳入400例患者,存在用药差异者302例(占75.50%)。121例患者(占用药差异患者数的40.07%)出现1种以上非故意用药差异,合计152例次,其中最常见的为药物遗漏(78例次,占51.32%);90例次(占59.21%)的非故意用药差异会导致中度及以上不适或临床恶化的可能。结论:临床药师主导的药物重整服务可在识别并修正非故意用药差异方面发挥重要的作用,本研究建立的标准化的药物重整模式可广泛应用于其他医疗机构。 展开更多
关键词 药物重整 临床药师 非故意用药差异 用药安全
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某院儿科门诊患儿超说明书用药情况调查分析 预览
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作者 杨志勤 沈倩 《中国处方药》 2018年第10期41-42,共2页
目的 了解儿科门诊患儿超说明书用药情况,促进临床合理用药。方法 对2015年9月~2016年8月1 200张儿科门诊患儿超说明书情况进行回顾性统计、分析。结果 儿科门诊处方1 200张,按处方数、用药医嘱数计算,超说明书用药发生率分别为51.92%... 目的 了解儿科门诊患儿超说明书用药情况,促进临床合理用药。方法 对2015年9月~2016年8月1 200张儿科门诊患儿超说明书情况进行回顾性统计、分析。结果 儿科门诊处方1 200张,按处方数、用药医嘱数计算,超说明书用药发生率分别为51.92%、25.61%,主要发生在幼儿期(40.29%)。结论 儿科门诊患儿超说明书用药情况普遍,医院需尽快出台超说明书用药管理规定,同时加大对医生和药师知识培训力度。 展开更多
关键词 超说明书用药 儿科门诊 用药安全
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2015版《中华人民共和国药典》附子用药剂量的探讨
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作者 史忠亮 卢海宁 +1 位作者 张展林 郭力恒 《中医杂志》 CSCD 北大核心 2018年第23期1985-1988,共4页
附子是临床中常用的一味"补火"药,因其具有毒性,使用剂量一直存有争议。通过查阅古今文献中医家对附子的论述及使用,发现2015版《中华人民共和国药典》(简称《药典》)所载附子剂量过小,建议《药典》对附子用量进行修改,以保... 附子是临床中常用的一味"补火"药,因其具有毒性,使用剂量一直存有争议。通过查阅古今文献中医家对附子的论述及使用,发现2015版《中华人民共和国药典》(简称《药典》)所载附子剂量过小,建议《药典》对附子用量进行修改,以保证临床合法合理用药。 展开更多
关键词 附子 剂量 药典 用药安全 合理用药
我院住院药房用药错误分析及防范措施 预览
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作者 吕鲜艳 吕冠博 姜德春 《中国药业》 CAS 2018年第1期92-93,共2页
目的减少住院药房用药错误,提高药品调配质量,保障患者用药安全。方法对医院2013年至2015年住院药房上报《INRUD中国中心组临床安全用药监测网》的239例用药错误进行统计和分析。结果常见的用药错误类型为药品用量(23.85%)、给药频次... 目的减少住院药房用药错误,提高药品调配质量,保障患者用药安全。方法对医院2013年至2015年住院药房上报《INRUD中国中心组临床安全用药监测网》的239例用药错误进行统计和分析。结果常见的用药错误类型为药品用量(23.85%)、给药频次(20.08%)、药品品种(20.08%),其中主要引起错误的人员类型为初级药师(83例)和初级医师(47例)。结论加强住院药房药品的标准化管理,制订双人核对制度等措施,可减少用药错误的发生。 展开更多
关键词 住院药房 用药错误 用药安全 药房管理
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基于专家共识和医务人员调查的高警示药品目录建立 被引量:2
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作者 刘芳 张婷 +2 位作者 张晓乐 朱珠 翟所迪 《中国药学杂志》 CSCD 北大核心 2018年第17期1523-1528,共6页
目的建立符合我国医疗实践的高警示药品目录。方法由中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组组织,应用德尔菲法建立高警示药品遴选标准,之后进行两轮问卷调查。第一轮调查为开放性问卷,由被调查者根据遴选标准和美国ISMP目录,... 目的建立符合我国医疗实践的高警示药品目录。方法由中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组组织,应用德尔菲法建立高警示药品遴选标准,之后进行两轮问卷调查。第一轮调查为开放性问卷,由被调查者根据遴选标准和美国ISMP目录,提名ISMP目录之外的我国高警示药品。课题组对收集到的提名进行整理,并由专家组根据遴选标准筛选后,获得初选目录。第二轮调查为分级评分问卷,由参加第一轮调查的同一批被调查者对初选目录中的每种药物进行熟悉程度和风险评分,以熟悉程度为权重,计算每种药品风险评分的加权平均值和标准差,按照加权平均值大小进行排序来确定药品是否入选。结果建立了包括6个条目的高警示药品遴选原则,并纳入第一轮问卷中;来自23家医院的782名医务人员参加调查,最终共入选24类14种药品。和美国ISMP目录相比,新增加2类4种药品:2类分别为生殖毒性药品、静脉给药茶碱类;4种分别为5mg·mL-1阿托品注射液、外用高锰酸钾制剂、凝血酶冻干粉和注射用三氧化二砷。结论通过专家共识和医务人员调查,建立了高警示药品目录,该目录更符合我国临床用药实践,有助于提高我国高警示药品管理水平,今后可基于本目录进一步开展相关研究。 展开更多
关键词 高警示药品 用药安全 专家共识
应用多事件分析框架法分析患者用药错误 预览
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作者 高紫轩 韩月 +4 位作者 朱虹 关欣 刘青泽 姜雪 刘兰茹 《中国药事》 CAS 2018年第12期1690-1696,共7页
目的:分析医院用药错误的原因和对策,为有效降低药品在临床使用过程中的用药错误提供解决方案。方法:根据中国临床安全用药监测网上报的用药错误报告,应用多事件框架分析法,对其中的药品品种、用法、用量、相互作用、患者身份等项目进... 目的:分析医院用药错误的原因和对策,为有效降低药品在临床使用过程中的用药错误提供解决方案。方法:根据中国临床安全用药监测网上报的用药错误报告,应用多事件框架分析法,对其中的药品品种、用法、用量、相互作用、患者身份等项目进行统计分析。结果:患者用药错误内容主要以用量(42%)、相互作用(28.22%)、品种(28%)、用法(11%)为主;导致用药错误发生的人为因素主要为医生处方不清、药师处方审核不严、护士发错药、发漏药、打错针等;导致用药错误发生的环境因素主要为工作环境嘈杂、工作系统复杂等。结论:应用多事件框架分析法可以分析出患者用药错误发生的原因。改进防止用药错误的措施,可以有效降低处方阶段、分配阶段、管理阶段和监测阶段用药错误的发生率。 展开更多
关键词 用药错误 多事件分析框架法 用药安全 防范措施
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